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जन सेवा केंद्र (नगरीय) आवेदन फॉर्म(Step- 1)
कृपया वार्ड व अन्य जानकारी भरकर फॉर्म को सबमिट करें नोट: आवेदन दर्ज करने से पहले यह निश्चित कर लें कि आप एक इच्छुक आवेदक हैं \|


आवेदक का विवरण
Updation/Migration (Existing VLE)*	New Registration*

इ-डिस्ट्रिक्ट आईडी*		पुरानी संस्था का नाम*
Vayam आईडी*
आवेदक का नाम (अंग्रेजी में)*		आवेदक का नाम (हिंदी में)
माता का नाम (अंग्रेजी में)*		पिता का नाम(अंग्रेजी में)*
लिंग *		जन्म तिथि*
ईमेल आईडी*		मोबाइल नंबर*
आधार संख्या *		विवाह से सम्बंधित*
शैक्षणिक विवरण
उच्चतम शैक्षिक योग्यता*		कंप्यूटर कोर्स*
स्थाई निवास
जिले का नाम*		तहसील का नाम*
नगर निकाय / नगर निगम *		वार्ड नंबर*
मौहल्ला का नाम*		मौहल्ला का नाम (हिंदी में) *
पूरा पता *		पिनकोड*
जन सेवा केंद्र के स्थान का पता
स्थाई पता और जान सेवा केंद्र का पता एक ही है।
जिले का नाम*		तहसील का नाम*
नगर निकाय / नगर निगम *		वार्ड नंबर*
मौहल्ला का नाम*		मौहल्ला का नाम (हिंदी में) *
सीएससी का पूरा पता*		पिनकोड*
घोषणा :
घोषणा: मैं यह स्वीकार करता/ करती हूँ की : : 1. मेरे द्वारा अभी तक G2C सेवा प्रदान करने हेतु मेरे जनसेवा केंद्र की स्थापना के लिए किसी भी अन्य कंपनी में आवेदन नही किया गया है I 2. मेरे जन सेवा केंद्र के वार्ड की जनसँख्या 10000 से अधिक है इस जनसँख्या के मध्य एक जन सेवा केंद्र खोलने के मानक को पूरा करती है\| 3. मैं यह अच्छी तरह से समझता हूँ कि वार्ड की जनसँख्या व क्षेत्रफल को ध्यान में रखते हुए कंपनी व जिला प्रशासन द्वारा एक से अधिक जन सेवा केंद्र खोले जा सकते हैं जिस पर मुझे कोई आपप्त्ति नहीं होगी \| 4. मैं यह समझता हूँ कि अगर उक्त शर्तों के पूरा न होते हुए भी मैं जान बूझ कर जन सेवा केंद्र फीस भर देता हूँ और अगर मुझे VLE ID आवंटित कर भी दिया जाता है लेकिन बाद में किसी भी समय मेरी घोषणा असत्य / झूठ पायी जाती है तो कंपनी के पास यह अधिकार होगा कि मेरा जन सेवा केंद्र बिना किसी कारण बताओ नोटिस दिए रद्द कर दिया जा सकता है I ऐसी स्थिति में मेरे द्वारा दी गयी पंजीकरण राशि कंपनी द्वारा जब्त कर दी जाएगी I 5. आगामी आने वाले दिनो में Vayam कंपनी द्वारा मेरे डॉक्युमेंट्स और केंद्र का सत्यापन किया जाएगा, अगर कुछ भी ग़लत पाया जाता है तो कंपनी के पास मेरा केंद्र निरस्त करने का अधिकार रहेगा I ऐसे में मेरे द्वारा दी गयी किसी भी तरह की पंजीकरण फीस जब्त करने का अधिकार कंपनी के पास रहेगा I 6. मैं स्वीकार करता हूँ की कंपनी द्वारा एवं जिला प्रशासन / उत्तर प्रदेश शासन से मिले किसी भी तरह की प्रॉजेक्ट मानक का सही तरह से पालन करूँगा और दिए गये दिशा निर्देशों के अनुसार केंद्र का संचालन करूँगा I 7. Vayam द्वारा केंद्र संचालक के साथ विस्तृत अनुबंध होगा और मुझे स्वीकार्या होगा I 8. जनसेवा केंद्र के स्थाई आमदनी के लिए Vayam कंपनी द्वारा मासिक शुल्क / दैनिक शुल्क* में अनेक B2C/B2B सर्विस दी जाएँगी, जिनका मैं संचालन करूँगा I *शर्ते लागू

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